Page 1 of 4

Boucle du Bassin Vital - Relais

Entrée non valide

Indiquez le Nom de votre équipe

Indiquez le nom et le prénom du responsable de votre équipe

Indiquez la catégorie de votre équipe

Indiquez votre numéro de téléphone

Indiquez une adresse Email valide

Indiquez votre adresse postale

Indiquez votre Code postal

Indiquez votre Ville

indiquez votre choix de tarif

RELAYEUR 1
Indiquez le nom du Relayeur 1

Indiquez votre Prénom

Indiquez votre Sexe

/ / Indiquez votre date de naissance

Indiquez si vous êtes Licencié ou Non-Licencié

Indiquez votre Club

Indiquez votre numéro de licence

Indiquez votre Taille de T-Shirt

indiquez votre choix de Repas pour le coureur 1

La copie de licence ou du certificat est obligatoire. La validation du formulaire d'inscription ne fonctionnera pas sans le document.

Veuillez nous transmettre une Licence ou un Certificat.

RELAYEUR 2
Entrée non valide

Indiquez votre Prénom

Indiquez votre Sexe

/ / Indiquez votre date de naissance

Indiquez si vous êtes Licencié ou Non-Licencié

Indiquez votre Club

Indiquez votre numéro de licence

Indiquez votre Taille de T-Shirt

indiquez votre choix de Repas pour le coureur 2

La copie de licence ou du certificat est obligatoire. La validation du formulaire d'inscription ne fonctionnera pas sans le document.

Veuillez nous transmettre une Licence ou un Certificat.

DETAILS DU PAIEMENT
Invalid Input

Invalid Input

Lorsque vous appuyez sur le bouton "envoyer", patientez 1 minute le temps que le transfert des pièces jointe se fasse.
Si vous utilisez un Code invité, vous pourrez fermer la page de Paiement...